医养结合养老服务的实践探索与推进策略

　　本文选取国家级医养结合试点城市上海、青岛和重庆为典型代表，对各地的实践模式及经验进行归纳和总结。上海市是我国最早进入人口老龄化、老龄化程度最深的城市，也是最早开展医养结合探索的城市，尤其是以社区卫生服务为平台促进居家社区医养结合，取得了一些经验；青岛市是全国第一个实施长期护理保险制度的城市，以长期护理保险助推医养结合养老服务具有代表性；重庆市辖区内县区众多，区域差异较大，采用多种路径发展医养结合，取得了宝贵的经验。

　　社区卫生服务平台辐射模式——以上海为代表

　　第一，将社区卫生服务中心作为医养结合的支持平台。

　　社区卫生服务中心能够根据老人不同层次的需求，有效整合、合理配置医疗资源，对接老年人的医疗服务需求。上海将社区卫生服务中心作为医养结合的支持平台，通过为老年人提供集疾病预防、健康管理、保健于一体的健康服务，方便老年人社区就医，推动医疗资源的辐射。目前，老年服务项目在社区卫生服务中心服务供给总量中占比过半，达到57%。

　　第二，以“1+1+1”组合签约模式，推进家庭医生签约服务。

　　为实现医疗卫生服务资源向基层下沉，上海市针对服务签约中民众顾虑较多、就诊范围受限等问题，提出“1+1+1”的组合签约模式，即“1个社区卫生服务中心+1家区级医院+1家市级医院”，这种新模式旨在消除以往全科医生服务的弊端，通过预约门诊、长期跟踪等服务形式，让家庭医生真正成为签约社区居民的健康守门人，让身患慢性病的老年人可以更低廉、更便捷地享受各类医疗卫生服务和政策。在上述政策推动下，截至2020年6月，上海居民的家庭医生签约数近780万，且年轻居民签约的比例也有明显提升。

　　第三，以服务购买、安宁疗护等为突破点，提升社区医疗护理服务的可及性。

　　一是积极探索以社区卫生服务中心为平台建立社区护理服务中心，或将社区卫生服务中心闲置床位逐步转型为护理床位。鼓励社会力量举办护理站，2016年上海卫计委制定了《上海市护理站管理办法》和《关于鼓励社会力量发展本市护理站的通知》，支持辖区内社区卫生服务中心与护理站建立业务合作关系，共同开展居家社区养老护理服务。

　　二是政府通过购买服务的方式，支持护理站提供居家社区养老服务，同时将护理站的部分服务项目纳入养老服务补贴支付范围。截至2017年10月，上海具备执业资格的护理站已达71家，比上一年增加26家，其中90%的护理站为社会力量兴办，成为家庭病床服务的有效补充。

　　三是实现安宁疗护服务社区全覆盖。上海通过将该项工作纳入政府为民实事项目和社区健康服务清单，于2020年完成全市安宁疗护服务体系构建。

　　第四，整合卫健、民政、医保等部门的资源，建立统一的需求评估标准是基础。

　　为消除以往政出多门的负面效应，2014年上海市率先统一了评估标准和照护等级，并在徐汇、闵行、杨浦等5区展开先期试点。具体实施过程中，为衔接好需方和供方的需求，服务项目以老年人身体状况评估为依据。2016年，上海开始在全市统一推行需求评估工作，并将评估结果作为长期护理保险试点参保和报销的依据。

　　与此同时，为提升工作效率，一方面，借助同年建成的需求评估信息管理系统，完成数据收集、统筹调剂工作；另一方面，与民政、公安等部门负责的养老机构管理系统、居家养老服务系统、公安实有人口库等系统对接，实现了信息交互共享。

　　长期护理保险助力模式——以青岛为代表

　　为解决失能、半失能人员在医护方面的资金不足问题，早在2012年，青岛就出台了《关于建立长期医疗护理保险制度的意见》，成为全国第一个实施长期护理保险制度的城市，并在2015年实现了城乡医保参保人员的全覆盖，使该制度成为一项普惠性福利政策，为满足失能老年人医疗护理需求提供了资金保障。

　　根据失能、高龄老年人医疗护理需求，将服务划分为居家医疗护理（家护）、医疗护理（院护）、专业医疗护理（专护）、社区巡护（巡护）四种护理模式。失能老人在家、医疗护理机构和养老机构享受家护、院护、专护、巡护服务，按参保和服务类别可以享受一定比例的医疗护理费用报销。该模式典型的特点是以长期护理保险为抓手，推动一体化服务平台的建设，助力医养结合。

　　第一，长期护理保险推动了医养结合养老服务体系的建立。

　　一个完整的医养结合养老服务体系应是资金筹集和服务供给相结合的。通过建立长期护理保险制度和与之相协调的运行机制，青岛市不仅解决了医养结合养老服务资金来源的问题，还促进了服务供给体系的建立。

　　2015年，青岛专门颁布了《长期医疗护理保险护理服务机构管理办法》，明确了医养结合养老服务供给体系中不同类型的护理机构与服务人员构成，规定专护服务由定点医院承担，巡护、家护和院护服务由定点护理服务机构和社区医疗机构承担，所有定点护理机构需要与社保经办机构签订合作服务协议，医疗护理费用实行定额包干管理。

　　截至2016年底，青岛市具备医疗护理资质的定点机构已经发展到600多家，其中医疗专护机构21家，具备医护资质的养老机构或老年护理院60家。

　　第二，长期护理保险推动了医养结合一体化社区服务平台的建设。

　　青岛市在探索建立长期护理保险制度时，通过在社区建立“医、养、康、护”一体化的服务提供平台，实现了医疗护理服务逐渐由医院、护理机构向社区、居家延伸和辐射。

　　该制度推动了由辖区医院、社区卫生服务中心、护理院、家庭及社区构成的医养结合养老服务网络的建立，将各政府部门的各种资源有机地整合起来，促进了医疗和养老资源的合理、有效利用。同时，将服务人群逐渐从城镇职工向城乡居民扩展，有助于统筹优化多元主体的责任和实现服务的社会化。

　　青岛市长期护理保险还引入移动医疗护理APP系统，并与人社局一体化信息平台进行数据对接，在服务提供过程中，便捷地进行家护、院护、专护、巡护等护理服务类型的灵活结转。同时通过轨迹追溯、面部识别等技术手段，委托方得以实现对代理方服务过程的动态监控，极大地提升了服务供给的效能。

　　第三，通过长期护理保险制度整合医疗和养老资源。

　　青岛市通过调整定点护理机构和改革医保资金的使用，不仅把原有医疗和养老服务资源纳入医养结合养老服务体系，同时有效地整合了闲置服务资源。青岛市为了推行长期护理保险制度，改造和调整了原有医院、养老机构、疗养院、社区卫生服务中心等医疗护理机构和功能，实现了医中有养（即在医疗机构内增加养老功能）、养中有医（即在养老机构内增加医疗服务）、居家巡诊（即在社区卫生服务机构内增加上门巡诊服务）。

　　以青岛市北区为例，截至2018年10月，该区227家机构开展医养结合养老服务，且均被纳入医保和长期护理保险定点服务机构，其中属于居家医养结合服务机构191家。上述机构大部分都是在改造原有医疗护理和养老机构基础上建立的。

　　青岛同时将民营资源也整合进入医养结合养老服务体系，目前，青岛市医疗护理服务机构中，民营机构数量占95%，承担业务量占98%以上，成为长期护理服务的绝对主力。

　　多元路径发展模式——以重庆为代表

　　重庆是我国面积最大、人口最多、西部唯一的直辖市，区域经济社会发展差异较大。为破解养老难题，重庆立足于当地实际，坚持统筹推进、差异化发展，逐步形成了“低端有保障、中端有市场、高端有供给”的服务供给体系。该模式典型特点是基于区域差异化特点，多元路径发展医养结合养老服务。

　　第一，都市功能核心区以发展居家社区型医养结合养老服务为重点。

　　一是围绕都市功能核心区，推进居家社区医养结合养老服务网络全覆盖。重庆在都市功能核心区以“一街道一中心、一乡镇一卫生院”为基础，努力打造城市15分钟、农村30分钟的居家社区医养结合养老服务网络。以沙坪坝区为例，该区积极探索社区卫生服务中心与社区日间照料中心、居家社区养老人员进行签约服务，将医养结合服务向居家社区养老延伸。

　　二是推动医养结合健康养老服务进入小区、家庭。社区卫生服务中心定期进入居民聚集点（小区）开展健康教育、免费体检、建档、签约、慢性病管理等公共卫生服务项目，服务居家老年人。

　　第二，主城区及周边区县以实现医养机构间的常态协作为抓手。

　　对于没有条件办医疗护理机构（室）的养老机构，通过与辖区内医疗护理机构签约合作，由医疗护理机构承担养老机构的相关服务，通过双方协议合作、合作共建、对口支援、转诊合作等多种方式，形成互助、互补、互融、互动的服务发展格局，全面提高机构照护水平。

　　截至2018年6月，全市养老机构与医疗机构协议合作签约率达81.6%，共建立医养联合体534对。以沙坪坝区为例，沙坪坝区福利院、重庆市石壁山老年服务有限公司与新桥社区卫生服务中心签订医养服务协议。新桥社区卫生服务中心定期到机构为老人开展以预防保健为主的健康管理服务，不定期到养老机构巡诊，开展以中医康复理疗为主的医疗服务。

　　九龙坡区以人民医院和区中医院为支撑，与区内养老机构形成“2+x”合作机制。签约式医养结合服务内容包括：为老人建立健康档案，加强慢性病和特殊疾病的管理，派专家巡诊；开辟双向转诊绿色救治通道，提供上门体检服务；门诊就医时，实行“三优先”服务，即优先挂号、优先检查、优先诊治。

　　第三，渝东南地区和渝东北地区构建医养联合体为核心的医养结合服务网络。

　　以垫江县为例，建立“县级龙头+片区示范+基层网底”的辐射体系。

　　一是县人民医院、县中医院及其医养结合服务机构作为龙头单位，提供老年护理、康复技术支撑；

　　二是将周嘉、沙坪、坪山、澄溪、高安作为片区示范点，新建标准化医养结合机构或开设专门科室；

　　三是其余乡镇卫生院依托龙头单位，重点发展居家社区医养结合养老服务，为65周岁以上老年人提供免费体检、健康管理等服务。通过建立县乡（镇）医养结合服务联合体，在双向转诊、人员派驻、技术支持、进修培训等方面进行合作，推进基本医疗、公卫服务、养老服务三协同，实现老人生活照料和康复关怀两同步。